睡眠障碍之梦游（下）—不要叫醒我

梦游基础病理

关于梦游症，除了睡眠障碍之梦游（上）—梦游简史中讲述的非REM觉醒障碍以外，还有非REM睡眠行为障碍亚型：睡眠中的饮食、睡眠中的性行为、睡眠驾驶以及睡眠中发生的暴力行为等。许多具有以上梦游症亚型症状的患者都是目前或过去出现过梦游、觉醒混乱或睡惊症（睡眠障碍的一种，表现为睡眠中突然出现的睡意朦胧的短暂惊恐状态）等相关症状。

除了可能的遗传因素，神经成像研究已经开始帮助我们增加对梦游症基础病理学的理解，需要考虑的一个重要因素就是睡眠期间大脑的状态，大脑皮层在睡眠期间应该处于“停用”状态。睡眠期间，大脑皮层的功能不是必需的，因为此时传入的感觉刺激在丘脑就被阻断或过滤掉了，根本不能传达到大脑皮层。

值得注意的是，表征深度睡眠的缓慢、高振幅三角波与大脑皮层的去激活程度呈负相关。Bassetti et al.对一名患有睡惊症的17岁男性进行了单光子发射计算机断层扫描神经成像研究，结果表明，在睡惊症发作时，患者的额叶皮质失活，但感觉刺激未被阻断，依然有一些到达了“失活”的大脑皮层。

这项研究尚未得到重视，但结果与最近一项关于睡眠中大脑功能的研究结果一致，意识状态不是单一的，而是重叠的。许多与大脑相关的精神障碍，包括梦游，都被假说为大脑功能分离的结果。研究表明，清醒和睡眠可以同时发生在我们的大脑中，也就是说大脑可以进行“局部睡眠”，这表明梦游者的神经病理学是功能性的，至少目前的神经成像技术没有检测到梦游者大脑的任何损伤或畸形。

功能性的问题就涉及外来刺激没有得到完全控制，导致大脑皮层不受抑制的唤醒。那在这种情况下，具体会发生什么行为？基本冲动相关的行为，如饥饿、性以及攻击等，都有可能发生。一些其他的行为，比如自动行为，也是可能发生的。

睡眠相关的暴力行为

睡眠相关的暴力行为是这种奇特大脑状态（梦游症）的一个生动例子，这些行为也在一定程度上支持了上述理论。对于梦游者来说，似乎没有任何内在暴力，在他们平时的生活中，他们并不是一个施暴者。我们对梦游的刻板印象大多来自一些离奇故事或卡通图片，卡通图片对梦游者的经典刻画就是平举双手在屋子里活动，有时候手里还会抓着一把刀，嘴里念叨着“我要杀了你，我要杀了你，我要杀了你…”，然而类似这样对梦游和梦游者的刻画是与科学研究以及临床上的梦游知识相违背的。相反，在几乎所有可靠的案例描述中，梦游者往往不会主动找人进行暴力行为，暴力的受害者往往都是寻找梦游者或是偶然遇到梦游者的人。

家庭成员或朋友可能会在走廊或其他地方遇到梦游者（正在梦游的人），而并不知道他在梦游。更常见的一种情况就是，家庭成员试图阻止或抓住梦游者来防止其受伤。这种情况往往是非常危险的，可能会引发原始的、带有防御性的侵略形式。随着睡眠状态下大脑的认知部分“停用”，梦游者根本无法识别那是家人还是朋友，虽然梦游者的眼睛是睁开的，但我们目前还不知道在梦游状态下，睁开的眼睛的功能是什么。梦游者似乎在熟悉的环境里可以自带“导航”，但意外的发生也是很常见的。

Guilleminault et al.在其研究中描述了直接观察到的这种类型的防御性侵略。在睡眠实验室实验期间，研究人员试图在临床诊断的梦游症患者中触发复杂的睡眠行为（梦游）。在梦游症患者进入深度睡眠后，研究人员就对他们进行可以引发梦游的声学刺激，在这种触发因素的作用下，一些参与者下床，并开始在睡眠实验室周围移动。而在这时，研究人员便进入睡眠实验室，接近梦游者。自然而然，研究人员遇到了梦游者的暴力“攻击”，拳打脚踢是最常见的，有一位参与者甚至拿起椅子，砸向接近的研究人员。这也就是说，在梦游状态下，任何梦游者都会变得非常暴力。

RBD（REM behavior disorder，快速动眼期行为失调）患者的潜在暴力在病因和形式上是完全不同的。RBD患者，当发生暴力时，患者处于REM睡眠状态，而非深度睡眠状态。RBD暴力发生的原因通常是REM睡眠期间肌肉张力间歇性地丢失，这就导致患者基本上表现出来的就是做梦的内容。所以，重要的是，这些患者的行动就是他们在梦境中的行动。而在做梦的时候，患者并没有意识到睡在自己旁边的人到底是谁，包括他们自己都是在自己睡梦中的角色。比如一位在梦中正在与海盗进行搏斗的会计师，可能会将睡在自己身旁的妻子暴揍一顿，然而她的妻子并不是他梦中场景的一部分，他对其妻子的暴力也不是有意为之。

法律问题

在法庭判决的时候，梦游和RBD都是可以导致暴力行为甚至是犯罪行为的睡眠障碍，但这种暴力行为/犯罪行为的发生是没有暴力意图的，也没有犯罪计划，甚至是没有任何责任。每年都会有十几起甚至更多的刑事辩护基于这个理论，即当犯罪行为发生时，被告正在梦游或睡眠相关的混乱行为中。

当然，不清醒的人是不存在犯罪意识的，在不清醒状态下他们也不会分辨是非。有的时候，法医对于睡眠暴力事件的诊断和评估也可能出现问题。梦游与情节的遗忘有关，患者/被告往往无法提供细节，出于同样的原因，患者/被告也无法提供有关情节的直接记忆，提供有关情节和细节的往往都是患者/被告的家人或朋友。然而，患者/被告所提供的信息也不是完全不可靠，这些信息可能会提供更多的间接证据。在卧室以外的地方醒过来，不明原因的伤害或受伤可能会暗示夜间发生的一些事情。

在法医进行诊断的时候或精神科医生对睡眠相关暴力出具诊断证明的时候，还必须认真做出鉴别，仔细区分梦游的其他潜在原因。近年来，一些辩护律师在进行一些辩护的时候，会将酒精因素作为辩护理由：严重的酒精中毒也可能是梦游行为的触发因素，进而导致暴力/犯罪事件，这样被告本身就可以不成为犯罪行为的直接原因。关于这一点，已经被证明是“伪科学”，最新出版的《国际睡眠障碍分类》指出，在酒精中毒的情况下，不能进行梦游和睡眠相关障碍的诊断。

在英国、加拿大和美国的部分地区，在服刑期间发现有梦游症状的人可能会被押往医院，交给专业的医生进行诊断和治疗，最常见的便是精神科医生。而关于梦游的最先进的治疗方法很简单，梦游症患者也很少需要进行住院治疗。

梦游症的管理和治疗

要防止梦游的发生，首先必须注意最常见的引发因素（priming factors）: 睡眠剥夺和情境压力。有一个健康的睡眠生物钟就是很好的开始，保证每天都能有7个或更多（<9）小时的睡眠时间。简短觉醒计划干扰深度睡眠对儿童的梦游预防也是非常有效的。催眠疗法对于梦游症的预防也被证明是有效的，催眠状态与梦游状态之间可能有相似之处。再有就是消除触发因素（provoking factors）如打鼾或睡眠呼吸暂停，对于梦游症的预防治疗也是有效的。

除以上措施之外，还经常需要处理情境压力。苯二氮卓类药物对于梦游症和RBD的治疗都是有效的，氯硝西泮是治疗的首选药物。对于情境压力的相关干预措施也会使患者的睡眠相关暴力被抑制，尽管情境压力很少重复出现，通常也不会有持续性的危险。

结论

最常见的睡眠相关暴力就是梦游症以及睡眠障碍相关疾病的“变体”，这些无意识的暴力行为可能会对自己和他人造成伤害，也可能导致严重的法律后果。可以通过干预潜在的引发和触发因素来治疗和预防这种睡眠障碍，有时候也可以辅助药物治疗，而药物治疗并非必需。在现实生活中，家人或朋友在遇到梦游者时，不要采取措施对梦游者进行控制或挑战，这样会降低相关暴力行为发生的概率。

图片来源：网络

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小编：乔巴

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